DR.PEDRO PINHEIRO
Médico especialista em Medicina Interna e Nefrologista
O mieloma múltiplo, a leucemia, o linfoma e a síndrome mielodisplásica são as principais causas de câncer que acometem as células de defesa do sangue, chamados popularmente de glóbulos brancos. O mieloma múltiplo corresponde a 1% de todos os cânceres e a 10% dos cânceres sanguíneos. A incidência é de aproximadamente 5 casos para cada 100.000 habitantes. É uma doença de idosos, sendo que apenas 2% dos casos ocorrem antes dos 40 anos e menos de 10% antes dos 50. O mieloma é 2x mais comum em negros do que em brancos.
O mieloma múltiplo é o câncer das células plasmáticas ou plasmócitos, as responsáveis pela produção dos anticorpos (imunoglobulinas ou gamaglobulinas). O plasmócitos se originam dos linfócitos.
Seguindo os mesmos mecanismos de qualquer câncer, no mieloma mutações genéticas fazem com que o organismo perca o controle da produção de plasmócitos, que passam a se multiplicar indefinidamente. O resultado é um acumulo de células plasmáticas malignas na medula óssea (órgão responsável pela produção de todas as células do sangue) e um excesso de anticorpos produzido pela mesmas.
Existem 5 tipos de anticorpos:
- IgG - Imunoglobulina ou gamaglobulina G
- IgA - Imunoglobulina ou gamaglobulina A
- IgM- Imunoglobulina ou gamaglobulina M
- IgD - Imunoglobulina ou gamaglobulina D
- IgE - Imunoglobulina ou gamaglobulina E
Dependendo do tipo de plasmócito que sofre mutação, teremos a hiperprodução do clone de um destes tipos de imunoglobulina (anticorpo). O mais comum é o mieloma múltiplo secretor de IgG seguido pelo IgA e IgM. Mielomas secretores de IgD e IgE são raros.
O mieloma secretor de IgM recebe o nome de Macroglobulinemia de Waldenström e apresenta alguns aspectos clínicos diferentes do mieloma múltiplo.
Esses clones de anticorpos são chamados de paraproteínas ou proteínas M e através de análises de sangue podem ser detectados (explico mais abaixo). A presença de proteínas M recebe o nome de gamopatia monoclonal.
Portanto, toda vez que detectamos um número elevado de anticorpos no sangue sendo todos eles exatamente iguais, ou seja, clones, estamos diante de uma gamopatia monoclonal. Em casos de infecções e processos alérgicos também podemos ter elevação dos anticorpos, estes porém, não são todos um único clone, pois são produzidos por diferentes plasmócitos. Neste caso temos um gamopatia policlonal, que é uma resposta normal do organismo a processos infecciosos.
Sintomas
A medula óssea, responsável pela produção das células do sangue, como o próprio nome diz, fica localizada dentro dos ossos. Como uma das características do mieloma múltiplo é a proliferação desregulada de plasmócitos dentro da medula, uma das suas principais manifestações clínicas é a lesão dos ossos. O nome da doença é mieloma múltiplo porque essas lesões costumam acometer vários pontos diferentes do nosso esqueleto.
Os ossos comumente acometidos são aqueles que apresentam medula óssea em seu interior. Os principais são:
- Coluna vertebral
- Crânio
- Quadril
- Costelas
- Fêmur (coxa)
- Úmero (braço)
As lesões ósseas pelo mieloma podem se apresentar como fraturas, por vezes espontâneas ou após mínimos traumas. Também são comuns quadros semelhantes à osteoporose ou erosões focais parecidas com as de metástases de outros cânceres para ossos, conhecidas como lesões líticas.
A destruição dos ossos provoca um aumento da liberação do cálcio para sangue provocando a sua elevação. Ao cálcio elevado no sangue damos o nome de hipercalcemia. Níveis de cálcio sanguíneo acima de 15 mg/dl colocam a vida em risco e podem cursar com vômitos, excesso de urina, alterações neurológicas, letargia e coma.
O comprometimento dos rins com insuficiência renal aguda ou insuficiência renal crônica sem causa aparente, é uma das principais manifestações do mieloma múltiplo. A lesão renal ocorre principalmente devido a obstrução ou lesão dos túbulos renais pelas imunoglobulinas, pela hipercalcemia ou por invasão do rim pelos plasmócitos cancerígenos.
Os pacientes com mieloma múltiplo são especialmente susceptíveis à lesão renal por contrastes radiológicos, assim como aos efeitos deletérios dos anti-inflamatórios.
Outra complicação comum é a anemia. Com a medula óssea completamente invadida pelos plasmócitos, ocorre uma progressiva redução na produção das hemácias (glóbulos vermelhos) que acaba por provocar uma anemia que pode ser grave. Seguindo o mesmo raciocínio, também podemos ter queda das plaquetas e dos leucócitos (glóbulos brancos).
Apesar de haver um elevado número de anticorpos circulantes, na gamopatia monoclonal eles são ineficientes contras as infecções. O organismo perde a capacidade de criar anticorpos específicos contra cada invasor e mantém a produção de apenas um clone de imunoglobulinas. Por isso, o paciente com mieloma múltiplo é mais susceptível processos infecciosos.
O quadro clínico típico do mieloma é o de um paciente acima de 65 anos com dor óssea, normalmente lombar, associado a um quadro de anemia sem causa aparente, podendo ou não ter alterações na função dos rins.
Diagnóstico
Através de análises de sangue e/ou urina é possível avaliar a presença de gamopatia monoclonal e da proteína M. Esta pesquisa é feita pela eletroforese de proteínas com imunofixação.
A dosagem de creatinina sanguínea serve para avaliar o comprometimento renal.
Alguns marcadores sanguíneos também costumam estar elevados no mieloma múltiplo, como o VHS, o LDH e a Beta 2-microglobulina. Mas estes são inespecíficos e podem se elevar em várias outras doenças.
Na maioria dos casos uma radiografia de quadril, coluna, crânio e tórax conseguem detectar as lesões líticas do mieloma.
Biópsia de medula óssea
Como existe um grupo pequeno de pessoas que apresentam gamopatia monoclonal, mas não evidenciam sinais de mieloma, para o diagnóstico definitivo é necessário que haja presença de proteína M, sintomas típicos de mieloma e uma biópsia da medula óssea confirmatória. Se na biópsia for demonstrado que mais de 10% das células da medula são compostas por plasmócitos, o diagnóstico de mieloma múltiplo está confirmado.
Tratamento
Não existe cura para o mieloma. O tratamento visa o alívio dos sintomas e o aumento da sobrevida.
As opções de tratamento são:
- Quimioterapia, normalmente com Melfalan
- Corticóides como a dexametasona
- Talidomida ou Lenalidomina
- Transplante de medula óssea
A sobrevida é em média de 5 anos para os casos detectados inicialmente, e de 2 anos para os mais avançados. É bom lembrar que isso são dados estatísticos que podem não se aplicar à casos individuais.
Em alguns casos a produção de imunoglobulinas é tão intensa que deixa o sangue espesso, sendo preciso realizar sessões de plasmaferese para diminuir sua concentração.
Mieloma múltiplo
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Oleh
da Redação
